RCT - een kleine analyse

We zouden graag kunnen aantonen welke fysiotherapeutische interventies effectief zijn en welke niet. Dat zou duidelijkheid geven, dat zou het klinisch redeneren makkelijker maken. De Randomised Controlled Trial (RCT) is de geaccepteerde standaard voor het bepalen van de mate van evidentie. Daar is de laatste jaren enorm veel in geïnversteerd in tijd, energie, geld en mankracht. Hoe staat het er mee? Tijd voor een kleine analyse.

 

Het blijkt moeilijker dan verwacht. Op dit moment is er nog maar erg weinig RCT-based. Zo is zelfs nu nog maar weinig bewijs voor de effectiviteit van oefentherapie bij lage rugklachten. Terwijl dit de meest gebruikte methode is bij de meest voorkomende klacht en een methode die door vrijwel alle therapeuten gebruikt wordt.

 

Een aantal punten op een rijtje. RCTs zijn:

• Moeilijk. Veel studies die tot nu toe gedaan zijn, zijn van lage of matige kwaliteit. Er worden veel verschillende onderzoeksprotocollen gebruikt. Het is moeilijk voldoende grote populaties te krijgen.

• Erg duur. Het vinden van onafhankelijke fondsen voor onderzoek naar fysiotherapeutische methoden is erg moeilijk. Slechts 20% van de aanvragen bij ZonMW wordt gehonoreerd. Hoe kun je op tegen de beroepsonderzoekers en onderzoeksinstellingen? Wie wil tonnen betalen voor onderzoek in de fysiotherapie? In het farmacologisch onderzoek is er een verdienmodel, niet in de fysiotherapie.

• Soms niet zuiver: Eigenlijk alleen onderzoeken met positief resultaat worden gepubliceerd. Voor onderzoekers geldt vaak ‘publish or perish’. Hoe groot is de verleiding creatief om te gaan met de data?

• Niet heel betrouwbaar: resultaten kunnen zelden bevestigd worden als het onderzoek herhaald wordt

• Niet erg zinvol: ze geven alleen info voor kansberekening, geen inzicht (in oorzaken, pathofysiologie etc).

• Niet erg zinvol: als de statistische verschillen tussen twee behandelopties erg groot zijn dan had je dat waarschijnlijk zelf ook al wel door, als de verschillen klein zijn heeft het weinig waarde.

• Onnodig: Dat evidentieeisen hoog zijn voor risicovolle handelingen (operaties, medicatie) is begrijpelijk. Maar waarom zo hoog voor volledig veilige fysiotherapeutische handelingen. In het ergste geval werkt het niet en heb je een paar minuten verloren.

• Vaak niet erg relevant: In hoeverre is onderzoek in het verleden gedaan door een andere therapeut met andere kennis, visie en vaardigheden bij een andere patiënt in een andere context relevant voor de patiënt die voor je zit

• Vaak niet erg relevant: Er moet een homogene groep gecreëert worden, dat houdt in dat patiënten met comorbiditeiten of medicijngebruik etc vaak uitgesloten worden. Wat als jouw patiënt die wel heeft.

• Niet goed toepasbaar bij manuele technieken: dubbelblind is onmogelijk, enkel blind is ook nog een flinke uitdaging.

• Hebben weinig relatie met de werkelijkheid. Het onderzoeksprotocol wordt zo clean, zo simpel mogelijk gehouden. Dit doet geen recht aan de complexiteit van de situatie van de patiënt.

• Vaak niet doorslaggevend. Veel onderzoeken eindigen met ‘er moet nog meer onderzoek gedaan worden’.

• Vaak niet doorslaggevend. Resultaten worden vaak tegengesproken door andere onderzoeken.

• Niet generaliseerbaar. Dat iets RCT based is wel enkel zeggen dat de methode voor een groter deel van de patiënten een positief effect heeft. Dat wil ook zeggen dat het voor een deel geen effect heeft. Voorbeeld. CGT wordt RCT based beschouwd in de chronische pijnrevalidatie. Nu zijn al 20 jaar alle revalidatieprogramma’s CGT based. Er werd (wordt?) zelfs geen screening vooraf gedaan of er verstoorde cognities zijn. Voor een (groot) deel van de patiënten zal dit niet de optimale strategie zijn.

 

Verder:

• RCTs gaan meestal uit van reductionistisch monocausaal denken. Dit past niet bij het multifactorieel denken en handelen van de fysiotherapeut en is ook niet wetenschappelijk.

• Kun je geen geen onderzoek doen of financieren van een eigen methode want dat wordt afgedaan als ‘biased’.

• Kun je geen zinnige uitspraken doen over lange termijn effecten. Deze zijn namelijk afhankelijk van oorzakelijke en onderhoudende factoren, deze worden niet meegenomen in het onderzoek. Hoe de situatie is naar een jaar zegt in feite niets. Je weet niet of de patiënt zijn/haar gedrag heeft aangepast of wat hem/haar is overkomen dat jaar. RCTs kunnen dus alleen iets zeggen over korte termijn effecten. Hoe waardevol is dat?

• Kan een therapie effectief zijn enkel in combinatie met andere elementen maar niet op zichzelf: Als er 3 gaten in je dak zitten zal het dichten van één gat in het dak niet zorgen dat je droog blijft!

• Zijn er nauwelijks RCTs die het effect van specifieke behandelmethoden aantonen. Methoden waarvan iedereen weet dat ze, als je ze selectief toepast, wel degelijk effectief kunnen zijn. Uitkomsten gaan over gemiddelden. Methoden die bij slechts een deel van de diagnosegroep effectief zijn, zullen er (te) slecht uit komen.

• Zijn de beste op bewijsmateriaal gebaseerde beslissingen nutteloos, zo niet gevaarlijk, tenzij we eerst het verhaal van de patiënt goed krijgen.

• Bestaat een fysiotherapeutische behandeling nooit uit een element, het is een ‘interventiesoep’. Zelfs bij één patiënt bevat de soep elke week andere ingrediënten, in andere verhoudingen. Hoe zinvol is het om één ingredient uit de soep te gaan analyseren? En zelfs al zou je het beste ingrediënt kunnen analyseren, je maakt geen lekkere soep met enkel dat ingredient. Je hebt alle ingrediënten nodig.

• Je kunt uiteindelijk nooit zeggen dat een interventie goed of slecht is. Een interventie betekent wat in de handen van een specifieke therapeut. Wat de één met manuele kan bereiken kan een andere misschien met oefentherapie. Het gaat om de chemie tussen therapeut en therapie. De kwaliteit daarvan is bepalend voor het resultaat. Vaste protocollen doorbreken deze eenheid.

• RCT protocols proberen juist de menselijke component te elimineren terwijl iedereen weet dat een groot deel van het effect van elke vorm van behandeling juist zit in het therapeutisch contact.

• Is er nog geen enkele evidentie dat RCT based tot betere behandelresultaten leidt.

• Ontbreken van bewijs van effectiviteit is niet hetzelfde als bewijs van ineffectiviteit. Waarom zou een therapeut doorgaan met een therapie waar zij/hij geen goede resultaten boekt?

• Kent de fysiotherapie zeer veel behandelopties die bij heel veel verschillende diagnoses worden toegepast. Er zijn alleen al meer dan 800 RCTs gedaan om te bepalen wat de beste behandeling is bij een zeer lokale aandoening als Achilles tendinopathie. Fysiotherapie RCT-based krijgen is onhaalbaar. Zelfs 1000 onderzoekers zouden dat in 1000 jaar niet voor elkaar krijgen.

 

Dat wil niet zeggen dat RCTs niet nuttig kunnen zijn, RCTs kunnen:

• een richtlijn zijn voor mensen met nog niet zo veel ervaring

• soms echt wel wat zinnige bevindingen aanleveren, het is goed er van op de hoogte te zijn

• een beetje helpen in het klinisch redeneerproces

• ze stimuleren kritisch denken, bestuderen van artikelen

 

Ondanks alle kanttekeningen die je bij de waarde van RCTs kunt plaatsen wordt het ontbreken van voldoende RCTs gebruikt om:

• Een mogelijk zinvolled dialoog gelijk te blokkeren met de vraag ‘wat is de evidentie?’

• Nieuwe ideeën in de kiem smoren

• Therapiën die bij een kleine groep effectief zijn uit richtlijnen houden

• Accreditatie voor EBP cursussen af te wijzen

• Mogelijk bepaalde behandelvormen niet meer vergoeden (in de toekomst)

 

Je zou je ook meer kunnen focussen op de volgende punten:

1. Verder verdiepen in de basiswetenschappen. Met grondige kennis van bijvoorbeeld fascia krijg je niet alleen inzicht in alle patiënten met heel verschillende artro -of myofasciale pathologieën (triggerpoints, tendinopathiën, hielspoor, enkeldistorsie, ACNES) maar kun je ook je therapie modificeren voor specifieke groepen (diabetici, ouderen, hypermobielen). Je hoeft niet voor alle situaties een apart body of evidence te bestuderen. Als je een richtlijn wilt maken kun je waarschijnlijk voldoen met één omdat de zelfde basisprincipes opgaan voor alle soft tissue pathologiën

2. Kritisch zijn op eigen handelen: werk met test – treat – retest. Dit is in feite de basis van EBP. Als je elke behandeling het effect van je interventie meet op gestandaardiseerde manier, is dat niet effectiever om tot kwalitatief goede fysiotherapie te komen? Dan bouw je snel een interne database op wat effectief is met jouw behandelopties, met jouw kennis, visie en vaardigheden bij de patiënt die voor je zit in de actuele context. Testen kan door functieonderzoek, klinimetrie, palpatie etc.

3. Vooral heel goede vragen stellen aan je patiënten en luisteren: wat ervaar je, wat doet de therapie voor je, wat verandert er in je leven? Dit geeft waarschijnlijk veel nuttiger informatie dat schriftelijke evaluatieformulieren.

4. Therapiën waarvan de effectiviteit misschien nog niet geweldig is verbeteren in plaats van afserveren.

 

Al met al kun je dus afvragen wat het rendement van RCTs zijn voor de dagelijkse praktijk.

• Wat is nu de balans?

• Wat heeft het opgeleverd, wat heeft het gekost?

• Welke nieuwe ontwikkelingen en inzichten zijn er ontstaan?

• waar heeft de fysiotherapie zich van kunnen ‘bevrijden’?

• Moeten we de bewijslast omdraaien?

• Is het leuker geworden voor de therapeut?

• Is de patientenzorg er op vooruitgegaan?